Импланту уже несколько лет, а десна рядом всё время опухает — стоматология у ст. Чандон (Changdong) объясняет периимплантит

Здравствуйте. Я О Джихван, главный врач стоматологии «Ёнсе Дэ Стронг».

После середины августа угол солнца, заглядывающего в окна кабинета после полудня, понемногу снижается. С окончанием сезона отпусков отложенные осмотры собираются в это время разом, и одну фразу я слышу в последнее время особенно часто: «Импланту уже несколько лет, а десна рядом с ним всё время опухает». И у тех, кто приезжает со стороны ст. Чандон (Changdong), и у тех, кто едет автобусом из Чунге-дон, слова похожи: не болит, но что-то не так; при чистке немного кровит; кажется, оттуда пахнет.

Здесь многие упускают один момент. На импланте не бывает кариеса. Бактерии не в силах проделать дыру в титане и керамике. Но имплант держит не титан, а десна и кость. И эти десна и кость реагируют на воспаление точно так же, как ткани вокруг своего зуба, — а в чём-то даже острее. Сегодня разберём по порядку: что именно за воспаление возникает вокруг импланта, как отличить стадию, которую ещё можно обратить, от уже запущенной, как проходят обследование и лечение и сколько это стоит, и главное — что делать, чтобы это не повторилось.

Кариеса на импланте нет — откуда же проблемы

Имплант состоит из трёх частей: винтового тела в кости (фикстура), соединяющей стойки (абатмент) и видимой снаружи коронки. Сама конструкция бактериям не по зубам. Проблема начинается на границе десны, сквозь которую конструкция выходит, и в кости, обнимающей тело импланта.

Главное отличие своего зуба от импланта — периодонтальная связка. У естественного зуба между корнем и костью есть тонкий слой связки: он амортизирует жевательную нагрузку, несёт кровь и быстро доставляет защитные клетки. У импланта же кость и титан сращены напрямую. Это называется остеоинтеграцией: прочность — её достоинство, но кровоснабжение здесь относительно меньше, а линия обороны против воспаления тоньше.

Ещё одно: волокна десны крепятся иначе. Вокруг своего зуба волокна входят в него перпендикулярно, запечатывая, словно обвязка верёвкой; вокруг импланта они в основном идут параллельно стойке. Печать слабее — бактериям легче спускаться вниз.

К этому добавляется проблема чувствительности. Периодонтальная связка богата нервами, воспринимающими давление и боль, а у импланта этой связки нет. Поэтому воспаление часто не болит даже на приличной стадии. Месяцы «не болит — значит, обойдётся» для кости порой оказываются решающими. На практике проблему обнаруживают не по боли, а по снимку на плановом осмотре или по мимолётной жалобе «оттуда пахнет».

Чтобы не рождать лишних страхов, добавлю. Всё это не значит, что имплантация — ненадёжное лечение. В исследовании, где я был первым автором, у 804 пациентов отслеживались 1 780 имплантов на сроке до 15 лет, и выживаемость на отметке 15 лет составила 98,8 % (J Clin Med 2023;12(6):2425, doi:10.3390/jcm12062425). Но эту цифру делает не титан, а уход и регулярные проверки, стоящие за ним. Разумеется, есть индивидуальные различия — по состоянию кости, общему здоровью и привычкам ухода.

Причины ясны — теперь о том, как различаются стадии.

Мукозит и периимплантит: сравнение

Самая важная строка таблицы — не последняя, а пятая: боль. Обе стадии могут не болеть. Поэтому правило «заболит — пойду» с имплантами не работает. Пойманный на стадии мукозита процесс обычно закрывается чисткой и коррекцией привычек; когда кость начала таять — разговор другой.

Как там мой имплант — самопроверка

• Десна вокруг импланта краснее или отёчнее, чем в других местах
• При чистке щёткой или ёршиком кровит именно там
• Только оттуда пахнет, или временами чувствуется солёный·металлический привкус
• Десна опустилась, и слегка просвечивает металл
• Пища застревает чаще, и её застревает больше
• Коронка едва заметно двигается или пощёлкивает при жевании
• При нажатии из десны показывается прозрачная жидкость или гной
• После установки импланта вы больше года не были на осмотре
• Вы курите или лечите диабет
• До импланта вы теряли зубы из-за болезни дёсен

Три и больше — время проверки, даже без боли. Особенно два последних пункта: это факторы риска, при которых интервал осмотров лучше сократить и без симптомов. Об этом главный врач говорил и в статье Medical Today «Болезнь дёсен прогрессирует тихо — важность регулярных осмотров»: болезнь дёсен своих зубов и периимплантит особенно схожи именно «тихим» характером.

Чек-лист дал догадку — посмотрим, что именно проверяется в клинике.

Обследование идёт в таком порядке

Особого оборудования для проверки тканей вокруг импланта не требуется. Важен порядок.

1. Опрос — когда установлен, когда был последний осмотр, курение, диабет, препараты от остеопороза. Около 5 минут.
2. Зондирование — тонким инструментом измеряем глубину десны в шести точках на каждый имплант. Давить нельзя, поэтому работаем мягким усилием, бережнее, чем с естественными зубами.
3. Кровоточивость и отделяемое — показывается ли кровь сразу после зондирования, выходит ли гной при нажатии. Самый практичный признак активности воспаления.
4. Рентген — уровень кости. Типичная картина периимплантита — блюдце- или воронкообразная убыль вокруг винта.
5. Сравнение с исходной точкой — вот ключ. По одному сегодняшнему снимку не понять, «так было всегда» или «идёт процесс». Скорость изменений видна только в сравнении со снимком после установки или годичным.
6. Проверка коронки и винта — не остался ли под десной цемент, которым фиксировали коронку, не ослаб ли винт с микроподвижностью. Неожиданно часто причина именно в этих двух вещах.
7. Проверка смыкания — не собирается ли сила на одном импланте. Дисбаланс жевательной нагрузки — другой путь, чем воспаление, но рушит то же место.
8. План — сводим результаты и определяем стадию. Всё это обычно за один визит, минут за 20–30.

Подчеркну пункт 5 ещё раз. Самый ценный материал в уходе за имплантом — не дорогое обследование, а старые записи. Если ставили в другом месте, узнайте, можно ли получить тогдашние снимки. Нет — не беда: сегодняшний станет исходной точкой, с которой начнётся ваша история измерений.

Частые вопросы

В. Зондирование не повредит имплант? О. Проводимое с адекватным усилием, оно не наносит поверхности значимого вреда. Куда больший убыток — не измерять и пропустить углубление. А чтобы металл меньше касался поверхности, иногда используют пластиковые зонды.

В. Не болит — обязательно ли каждый раз делать снимок? О. Не каждый. При стабильном состоянии интервалы растягивают, а снимают при изменениях в зондировании и кровоточивости. Принцип — только по необходимости.

В. Десна немного опустилась и виден металл — это уже периимплантит? О. Не обязательно. Это может быть естественная рецессия — от толщины десны, позиции установки, времени. Изменение формы без признаков воспаления и картина с кровью и гноем требуют разного ответа.

В. Если имплант шатается — обязательно удалять? О. Подвижность бывает двух видов. Когда ослаб винт и двигается только коронка — чаще всего решается подтяжкой. Когда в кости ходит само тело импланта — остеоинтеграция утрачена, и сохранить его трудно. Различить эти два случая — одна из целей обследования.

Стадия определена — посмотрим, как расходится лечение.

Методы лечения, стоимость и страховка

Лечение делится на три ветви по стадии. Общий принцип один: физически удалить бактериальную плёнку с поверхности и создать среду, где она не копится заново. Это не болезнь, решаемая таблетками.

Ступень 1 — нехирургическая обработка. Если коронка съёмная, её снимают и очищают стойку и поддесневую зону специальными инструментами. Чтобы не царапать титан, используют пластиковые·титановые кюреты или воздушную полировку мягким порошком. Плюс антисептика и обучение гигиене. На стадии мукозита этим часто всё и заканчивается.

Ступень 2 — хирургическая обработка. Когда кость уже растворилась, десну открывают и очищают загрязнённую поверхность под контролем глаза. По форме дефекта два направления: сохранившее стенки углубление заполняют костным материалом с мембраной (регенеративный путь); при разрушенных стенках и плоском дефекте после очистки десну оформляют в удобную для ухода форму (резективный путь).

Ступень 3 — удаление и повторная установка. Когда опорной кости почти не осталось, удерживать имплант любой ценой порой хуже, чем удалить и сберечь оставшуюся кость. После стихания воспаления и восстановления кости планируют заново. Сроки ожидания зависят от состояния и очень индивидуальны.

Сравнение по ступеням

Стоимость сильно зависит от объёма дефекта, вида материала, числа имплантов и того, придётся ли переделывать коронку. Приведённые числа — общеизвестные диапазоны, не окончательные суммы; точнее — на консультации.

По страховке так: часть пародонтологических процедур на самих дёснах покрывается, а хирургия вокруг имплантов и костные материалы чаще всего не покрываются. С 65 лет при выполнении условий страховка действует на саму имплантацию, но лечение периимплантита уже стоящего импланта идёт по другим критериям. Область с детальными правилами — своё право надёжнее всего уточнить на приёме.

Самый реалистичный способ сэкономить прост: оставаться в верхних строках таблицы. Разница в цене между обработкой на стадии мукозита и регенеративной операцией — это и есть цена регулярного осмотра.

Лечение завершено — остаётся самое важное: чтобы не началось снова.

Ежедневный уход против рецидива

Про периимплантит точнее говорить не «вылечен», а «находится под контролем». Даже после снятого воспаления, если среда-причина не изменилась, всё начнётся на том же месте.

Уход по срокам

От установки коронки до 3 месяцев. Период привыкания к новым инструментам. Именно сейчас стоит подобрать специальную нить для имплантов и толщину ёршика. Десна ещё чувствительна — осваивайте направление, а не силу.

3–6 месяцев. Первый плановый осмотр. Записываем глубину зондирования — создаём исходную линию, материал для сравнения на годы вперёд.

6 месяцев — год. Большинству подходит полугодовой интервал. При курении, диабете или потере зубов из-за болезни дёсен сокращаем до 3–4 месяцев.

Ежегодно после первого года. Снимок и сравнение уровня кости с прошлым. Подтверждение «без изменений» — само по себе результат.

После 5 лет. Накапливаются износ коронки, ослабление винтов, изменения смыкания. Смотрим не только десну, но и баланс жевательной силы.

Ежедневный чек-лист

• Вокруг импланта — щетина под 45 градусов к краю десны, короткими вибрирующими движениями
• Раз в день проходить боковые поверхности ёршиком или имплантной нитью
• Толщину ёршика не проталкивать силой — лёгкое сопротивление, не больше
• Избегать паст с грубым абразивом, выбирать мягкие
• Ирригатор — только как дополнение: плёнку он не соскабливает
• При мостовидной конструкции обязательно средство, проходящее под ней
• Отказ от курения — из самых весомых факторов ухода
• При диабете контроль сахара — это и есть уход за десной
• При ночном скрежете или стискивании обсудить капу
• Раз в полгода — профессиональная чистка

Как быть, если

В. Ввёл нить — пошла кровь. Продолжать? О. Кровь первых дней обычно означает, что проявилось уже имевшееся воспаление. Но если у импланта кровит дольше двух недель, в отличие от своего зуба, безопаснее показаться.

В. Слетела коронка. Это срочно? О. Даже без боли — лучше поскорее. В открытую стойку и винтовой канал попадают пища и бактерии, и проблема начинается изнутри. Слетевшую коронку не выбрасывайте — принесите с собой.

В. Пахнет, а десна выглядит нормальной. О. Часто источник — узкая щель на стыке коронки и десны. Снаружи чисто, а внутри может оставаться плёнка; после чистки стоит заново подобрать инструменты.

В. Утром десна у импланта ноет, как придавленная. О. Возможно, ночной скрежет или стискивание собирает силу на этом импланте. Причина иная, чем воспаление, а итог похож — нужна проверка смыкания.

Уход разобран — остался вопрос, где всё это вести.

Как выбрать место для наблюдения имплантов

Клиника, где имплант ставили, и клиника, где его наблюдают, не обязаны совпадать. Переехали, стало далеко — реалистичнее продолжить рядом с домом. Где бы вам ни ставили, продолжить наблюдение — естественное дело, не стесняйтесь. Но вот что стоит проверить:

• Записывают ли в цифрах число имплантов и глубину зондирования по участкам, сравнивая при следующем визите
• Запрашивают ли старые снимки и записи, а при их отсутствии — фиксируют ли сегодняшний день как исходную точку
• Объясняют ли, что при чистке используют инструменты, подходящие титановой поверхности
• Говорят ли честно, если форма коронки мешает чистке каких-то участков
• Излагают ли до лечения варианты по ступеням и пределы каждого
• Спрашивают ли о курении и диабете и учитывают ли их в плане
• Назначают ли чётко срок следующего осмотра

Частые упускаемые причины неудач

Первая — пробел в осмотрах. Самый частый сценарий: без боли пропущено несколько лет, а кость тихо убывала.

Вторая — форма коронки, которую не почистить. Если она прижата к десне так, что инструменту негде пройти, самый старательный уход упирается в предел. Иногда одно изменение формы меняет всю картину.

Третья — остатки цемента. Фиксирующий материал, оставшийся под десной, сам по себе постоянный раздражитель. Бывает, его находят спустя годы.

Четвёртая — курение. Влияя на кровоток и заживление десны, оно меняет результат при одинаковом уходе.

Пятая — ухаживать за имплантом, оставив болезнь дёсен своих зубов. Рот — единая среда: при воспалении соседнего зуба зоне импланта не быть в безопасности. Тем более если сам имплант появился из-за болезни дёсен.

В заключение

Сегодняшнее сводится к трём пунктам. Первое: на импланте не бывает кариеса, но удерживающие его десна и кость уязвимы для воспаления, а боли почти нет — самому заметить трудно. Второе: стадия мукозита, остающаяся в десне, обычно закрывается чисткой и коррекцией привычек, но с началом таяния кости требуется хирургия — развилка проходит не через боль, а через осмотр. Третье: осмотр каждые полгода и ежедневный проход боковых поверхностей ёршиком или нитью — самая надёжная из известных профилактик. Толщина десны, состояние кости и системные болезни дают большой индивидуальный разброс, так что используйте текст как ориентир, а решения принимайте после проверки. Подробнее об имплантах — на странице об имплантации.

Коротко о главном: имплант не гниёт, но держащая его кость может тихо убывать — и единственный способ заметить это вовремя: измерять до того, как заболит.

Мы работаем до 21:00 в будни и открыты 365 дней в году, поэтому даже такие легко откладываемые вещи, как плановый осмотр, проще вписать в расписание. После окончания приёма круглосуточно работает телефонный AI-сервис клиники — оставляйте вопросы в любое время. Мы находимся примерно в 5 минутах ходьбы от выхода № 1 ст. Тобон (Dobong), в сторону почтового отделения Тобон 1-дон; пациентам со стороны ст. Чандон и Чунге-дон тоже удобно добираться. Если вы за рулём, посмотрите информацию о парковке.